ABSTRACT Introduction: The Adverse Event is the result of health care that unintentionally caused harm. Currently, adverse events are a global public health problem and a major challenge for prevention and control programs. Objective: To determine the causes that occasioned the occurrence of adverse events related to the surgical act in a third level of health care’s institution. Methods: A descriptive study with retrospective temporality was carried out in Cali, Colombia in 2015. A documentary review was carried out on 164 records of adverse events reporting. A data collection format was designed taking as reference the adverse event reporting instrument of the National Institute for Drug and Food Surveillance. Results: Registered adverse events were classified in preventable adverse events (58.44 %), non-preventable adverse events (13.64 %), unsafe actions (22.73 %), and incidents (5.19 %). Conclusions: Adverse events are due to untimely cancellations of surgical procedures, neglect in medication management, wrong identification of patients, non-hand washing by the surgical team; and lack of cleanliness in the operating room during refills.

RESUMEN Introducción: Los eventos adversos constituyen actualmente un problema de salud pública a nivel mundial y un gran reto para los programas de control y prevención. Objetivo: Determinar las causas que ocasionan la presencia de sucesos adversos relacionados con el acto quirúrgico en una institución de salud de tercer nivel. Métodos: Estudio descriptivo con temporalidad retrospectiva realizado en Cali, Colombia en 2015. Se revisaron 164 registros de reporte de evento adverso. Se diseñó un formato de recolección de datos y se tomó como referente el instrumento de reporte de evento adverso del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. Resultados: Los sucesos adversos registrados se clasificaron en eventos adversos prevenibles 58,44 %, eventos adversos no prevenibles 13,64 %, acciones inseguras 22,73 % e incidentes 5,19 %. Conclusiones: Los sucesos adversos obedecen a cancelaciones inoportunas de los procedimientos quirúrgicos, descuido en la administración de medicamentos, identificación incorrecta de pacientes, no lavado de manos por parte del equipo quirúrgico y falta de aseo en el quirófano durante los recambios.

ABSTRACT Introduction: The Adverse Event is the result of health care that unintentionally caused harm. Currently, adverse events are a global public health problem and a major challenge for prevention and control programs. Objective: To determine the causes that occasioned the occurrence of adverse events related to the surgical act in a third level of health care’s institution. Methods: A descriptive study with retrospective temporality was carried out in Cali, Colombia in 2015. A documentary review was carried out on 164 records of adverse events reporting. A data collection format was designed taking as reference the adverse event reporting instrument of the National Institute for Drug and Food Surveillance. Results: Registered adverse events were classified in preventable adverse events (58.44 %), non-preventable adverse events (13.64 %), unsafe actions (22.73 %), and incidents (5.19 %). Conclusions: Adverse events are due to untimely cancellations of surgical procedures, neglect in medication management, wrong identification of patients, non-hand washing by the surgical team; and lack of cleanliness in the operating room during refills.

RESUMEN Introducción: Los eventos adversos constituyen actualmente un problema de salud pública a nivel mundial y un gran reto para los programas de control y prevención. Objetivo: Determinar las causas que ocasionan la presencia de sucesos adversos relacionados con el acto quirúrgico en una institución de salud de tercer nivel. Métodos: Estudio descriptivo con temporalidad retrospectiva realizado en Cali, Colombia en 2015. Se revisaron 164 registros de reporte de evento adverso. Se diseñó un formato de recolección de datos y se tomó como referente el instrumento de reporte de evento adverso del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. Resultados: Los sucesos adversos registrados se clasificaron en eventos adversos prevenibles 58,44 %, eventos adversos no prevenibles 13,64 %, acciones inseguras 22,73 % e incidentes 5,19 %. Conclusiones: Los sucesos adversos obedecen a cancelaciones inoportunas de los procedimientos quirúrgicos, descuido en la administración de medicamentos, identificación incorrecta de pacientes, no lavado de manos por parte del equipo quirúrgico y falta de aseo en el quirófano durante los recambios.